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Remisión

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El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas y aniversarios para dejar de fumar.

Yes

Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El paciente puede optar por no participar en cualquier momento.

¿Está bien dejar un mensaje?

Yes

¿Necesita el paciente adaptaciones mientras participa en el programa, como TTY, traductor o servicio de retransmisión?

Yes

En caso afirmativo, especifique:

Información del proveedor

Información de la clínica

Tipo de entidad cubierta por HIPAA:

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Apellido del proveedor

Nombre del contacto

Apellido del contacto

Nombre de la clínica/organización

Clínicas

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Correo electrónico del proveedor

Authorization

Como entidad cubierta por HIPAA, estoy autorizado a recibir información de salud personal de la persona referida.

Al enviar este formulario, verifico que el paciente referido ha dado su consentimiento para participar en el programa para dejar de fumar.

Authorization

Como entidad no cubierta, no se compartirá información de salud personal de la persona referida.

Al enviar este formulario, verifico que el paciente referido ha dado su consentimiento para participar en el programa para dejar de fumar.

Thank You

Gracias por la referencia.
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